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或是職業原因、或是未如實告知保險理賠頻被拒 ……“保”到用時遇煩惱這樣維權

發布時間：2022-03-26 19:23:01 文章來源：大眾報業·半島網-半島都市報

“600萬醫療保障,住院醫療費用全報銷、疾病意外都能保。”如今,網絡上重疾險、百萬醫療險、人身傷害險的廣告滿天飛,不少市民看到這些保險保費

“600萬醫療保障,住院醫療費用全報銷、疾病意外都能保。”如今,網絡上重疾險、百萬醫療險、人身傷害險的廣告滿天飛,不少市民看到這些保險保費低、保額高,就給自己或家人投上一份。保險在身,不少市民心里也有了一些底氣,但是真的發生不幸需要申請理賠時,卻遇到難題:或是職業原因、或是之前有購買某種藥物的記錄或是未如實告知——“保”到用時遇煩惱,理賠之路并不是想象中的那么順暢。

保險公司以這些原因拒保,法律支持嗎?投保人遇到這些拒保理由,只能認倒霉嗎?近日,記者采訪了幾位遇到此類問題的市民,他們通過法律武器維護自身權益,訴求得到法院的支持。

傷殘賠付標準30萬

實際賠付按“等級”

2019年10月份,劉世春(化名)用手機上網時,看到一個“百萬意外險”的廣告彈窗,“當時看到這么高的保額我就動心了。”劉世春打開這個廣告,里面出現保險的詳細投保方式和保障內容。“每月只需要36元,一年下來也就400多元。”劉世春按照操作指引,給自己投了保。

劉世春投保一個多月后,騎電動自行車趕往打工地點的路上發生意外,“當時我腰部受傷嚴重,完全站不起來,后來經過鑒定,屬于十級傷殘。”騎電動自行車撞上違停車輛,交警部門認定這起事故雙方承擔同等責任。劉世春住院20天,治療費花費4萬多元,對方負擔一部分,還有2萬多元需要他自掏腰包。

此時,劉世春想起了自己投的“百萬意外險”。“仔細查看投保合同,發現我符合相關的醫療賠付和傷殘賠付標準,合同上約定的傷殘賠付標準為30萬元。當時我撥打電話給保險公司,工作人員讓我準備填寫相關材料,對于是否能賠付、賠付多少,對方卻說不一定,還需要進一步的調查。”劉世春感覺理賠可能會遇到障礙,于是選擇到法院提起訴訟。

劉世春將保險公司訴至法庭,要求保險公司賠償傷殘補助金30萬元和未報銷醫療費近2萬元。“當時宣傳是這樣說的,所以應該按照合同來。”劉世春說,但是他不知道的是,合同中有一條是按照傷殘等級按比例降低。

“庭審時,保險公司出具相關條款和投保時的錄像,由于是十級傷殘,法院最后支持我3萬元的傷殘補助金,還有1萬多元的醫療費和陪護費。”劉世春表示,“雖然跟我理解的合同內容有出入,但是至少我的醫療費不用自己掏錢了,另外還有3萬元的傷殘補助金,可以給后面的恢復使用。”一審結束后,劉世春和保險公司都沒有上訴,在法律規定的期限內他收到了保險公司的理賠費用。

有醫保卡買藥記錄

不能證明患有疾病

2018年10月,李先生在某財險公司投保“百萬醫療險”,約定保險期間自2018年10月31日0時起至2019年10月31日0時止,保險責任包括“惡性腫瘤醫療保險金,保險金額300萬元,一般醫療保險金300萬元,意外傷害住院津貼1.8萬元”。該保險合同另特別約定,“該產品以有社會醫療保險身份參保,但未以社會醫療保險身份就診并結算的,本保險按照應賠付金額的60%進行賠付”。

李先生的愛人告訴記者,“我們入保險的時候都想著買個平安,誰也不想有一天真的用上這個保險,我們都知道,一旦用上這個保險就不是什么好事。”世事難料,2019年6月28日,李先生因患肝癌去世。“知道我對象投過醫療保險,我們就聯系了保險公司,提出了索賠申請。”李先生愛人告訴記者,她的申請被保險公司拒絕了。

“保險公司告訴我們,說我丈夫在投保的時候隱瞞患有冠心病病史的記錄。”李先生的愛人說,丈夫之前并沒有冠心病的癥狀,保險公司的拒保理由令人不解,遂向法院提起訴訟。

經法院查明,李先生的醫保卡顯示,自2017年2月至2018年12月,該賬戶共有治療冠心病及心律失常等方面的購藥記錄,共花費1900多元。經查閱李先生住院及門診病歷,并未發現其患有心臟病,而查明其岳母患有冠心病,相關藥物由其岳母使用符合常理,現有證據不足以證明李先生患有心臟病。

李先生的愛人說,“當時我們就跟保險公司的工作人員解釋過了,但是他們根本不聽,堅決拒保。”最終,法院判處財險公司向李先生家屬支付醫療保險金8萬多元。

未盡明確說明義務

“拒賠”條款無效力

2020年7月,呂先生通過手機軟件給孫女士購買一份《水滴百萬醫療險》,由中國大地財產保險股份有限公司浙江分公司承保。

保險期間,孫女士因左肺上葉惡性腫瘤及肝囊腫入院治療。孫女士出院后,就社會基本醫療保險未報銷的29462.31元向財險公司提出理賠請求,而財險公司以投保前孫女士就發現肺部健康檢查異常,呂先生在投保時未履行如實告知義務而拒絕理賠。

市南區人民法院認為,根據保險單相關條款,一方面投保人具有如實告知的義務,另一方面如投保人未履行如實告知義務,保險人有權不同意投保,或不承擔給付保險金的責任,相關約定已具有實質性免除保險人賠付責任的內容,產生責任免除條款的性質及作用,對此財險公司具有明確說明義務。即使保險合同是通過網絡形式簽訂,其字體加粗也僅盡到了提示義務,財險公司未能證明其條款設計對該約定已盡到了明確說明義務,故該條款對投保人呂先生不發生效力。

最終,法院判處財險公司向孫女士賠付保險金29462.31元。

職業不符投保范圍

“未提示”不予免賠

2019年3月,周先生在中國太平洋財產保險股份有限公司青島分公司購買兩份人身保險,險種包括:個人人身意外傷害保險(13版),保險金額50000元；附加意外傷害醫療(2016版)保險,保險金額20000元；附加個人意外傷害住院津貼保險,保險金額50元/日。保險期間自2019年3月16日起至2020年3月15日止。

2019年4月19日,周先生工作時意外受傷,住院治療10天,花住院費27006.25元,門診費1514.51元,其中醫保外用藥5893.03元。經司法鑒定,周先生的傷評定為九級傷殘。

保險公司認為,周先生職業為車床工,其職業類別不符合投保的意外險承保人員范圍,公司不應依據保險合同進行賠付,周先生在投保時應如實告知職業類別,因周先生未如實告知導致的不能履行保險合同權利義務的后果,應由周先生自行承擔。

法院經審理查明,相關電子保單屬于格式合同,周先生投保時,系通過網絡投保,財險公司所設計的網絡中未向周先生提供《某某財產保險股份有限公司職業分類表》,投保流程中未提示周先生其職業類別不符合承保人員范圍,故法院對免賠的主張不予支持。

最終,法院判處保險公司支付周先生個人人身意外傷害險20000元,附加意外傷害醫療險18022.18元,附加個人意外傷害住院津貼1000元,共計39022.18元。

這些限制條件要看清

市民在投保以及理賠時應該注意什么?為此,山東頤衡律師事務所許青萍律師從健康險和意外險兩個大的險種進行了分析。

“健康險,其保障對象是人的身體健康,對因健康原因導致的損失給付保險金的保險,主要有醫療險、重疾險等。”許律師提醒,投保健康保險應當注意幾點:首先,保險責任條款,消費者在購買商業醫療保險時一定要清楚險種的責任范圍,只有在保險責任范圍內發生保險事故,保險公司才會履行賠付義務；其次,注意險種的責任范圍,要分清楚哪些疾病是保險責任范圍內的,哪些不在責任范圍內,投保時尤為重要,否則你需要用的時候卻不在理賠范圍內；還有,如實陳述事實,被保險人在簽訂商業醫療保險合同時,一定要將自己的身體健康狀況及既往病史如實向保險公司陳述,以便保險公司作出是否接受投保或以什么條件接受投保的決定。

“投保意外險時,一定要看清楚該險種的投保條件和免賠責任,因為意外是外來因素造成的,是被保險人身體外部原因造成的事故,非疾病所致的傷害,這就導致一些高危險職業不在保險公司的賠付范圍內,這就要求保險公司讓投保人充分了解險種的內容,并要求投保人按照保險條款的要求如實告知自身的狀況,保險公司銷售人員應當與投保人充分溝通,特別應如實告知險種的免賠責任范圍,以免事后發生糾紛。”許青萍律師特別提醒,如果市民在網上購買此類保險時更應當充分閱讀保險條款,尤其是該險種的承保范圍和免賠責任條款,以免花冤枉錢而得不到保障,“再就是務必購買正規保險公司的產品,保存好購買保險過程中的相關憑證。”

許青萍律師提醒市民,“如果自己發現保險公司所給的理由并不合理,或者說保險公司根本就沒有給出理由,還要拒絕理賠,最好請專業律師幫忙到法院尋求起訴以維護自身的合法權益。”

標簽：保險公司如實告知意外傷害

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